Почечная недостаточность: Какая симптоматика должна насторожить пациента?

Дмитрий Борисович, расскажите, пожалуйста, про ваше отделение. Чем вы занимаетесь?

В своё время потребность в гемодиализе была огромной, но существовало практически одно [профильное] отделение на базе нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, где я проработал 10 лет. Меня направили туда после института, там и началась моя работа в качестве врача-хирурга.

Потом Сергей Владимирович [Романов, директор ПОМЦ ФМБА России] пригласил на работу, развивать направление гемодиализа. Важно было не остановиться на гемодиализе, но и развивать дальше направление заместительной почечной терапии, куда входит трансплантация почки и перитонеальный диализ. Поскольку Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России ключевым поставил вопрос о развитии высоких технологий, мы решили сделать ставку на трансплантацию, т.е. хронический гемодиализ стал средством подготовки для трансплантации. Потому что понятно, что при пересадке почки жизнь становится более полноценной. [Дело в том, что] гемодиализ нужно проводить три раза в неделю, всю оставшуюся жизнь. Естественно, постоянно ездить на такую процедуру три раза в неделю не очень комфортно.

В 2006 году, через два года после начала моей работы в ПОМЦ, в нашем Центре впервые на территории Нижегородской области была выполнена родственная трансплантация (мама стала донором почки для сына). Перед этим шла юридическая, документарная, медицинская подготовка, очень много работы было. Под руководством С.В. Романова, В.Е. Загайнова, В.А. Атдуева, М.В. Хазова мы сделали первую операцию, за что в 2009 году весь наш коллектив наградили премией Нижнего Новгорода.

Сейчас трансплантация шагнула далеко вперед, появилась неродственная трансплантация. Сегодня наши специалисты также выполняют пересадку печени и поджелудочной железы (это уже отдельное направление). Если вернуться к вопросу трансплантации почки, то хронический гемодиализ — это основа основ. Без лечения пациентов, которые должны находиться на гемодиализе, сложно выбрать время для трансплантации, потому что тогда ситуация будет непредсказуемой. Никто не может предугадать, появится ли донор, и когда это случится.

В 2009 году мы переехали на улицу Заводская, дом 15, корпус 7, где теперь и находится наше отделение амбулаторного гемодиализа. Стационарных коек у нас нет, пациенты приходят на процедуру и затем возвращаются домой.

Сколько людей одновременно могут находиться на гемодиализе в отделении?

В отделении — 13 аппаратов. Работаем мы в две смены, поэтому за день принимаем 26 пациентов. Понедельник, среда, пятница — одна группа, вторник, четверг, суббота — вторая. В воскресенье у нас выходной день. В праздничные дни мы также работаем, отдыхаем только 1 января. В настоящий момент в отделении получают лечение более 40 пациентов. Конечно, часть наших пациентов направляется на трансплантацию, если есть такая возможность, а остальные продолжают получать лечение у нас. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) сегодня очень широко распространена. Заболевание научились диагностировать, много отделений открылось, поэтому этим методом лечения Нижегородская область обеспечена полностью.

Сколько по времени длится процедура гемодиализа?

Стандарт — четыре часа. Подготовительный этап занимает примерно полчаса: пациенту измеряется температура, он проходит взвешивание и располагается на койке.

А для чего пациента взвешивают?

При хронической почечной недостаточности страдают четыре функции: выделение продуктов белкового, электролитного, кислотно-основного и водного обменов. Т.е., если у человека нет мочи, то она должна где-то копиться в организме. Мы взвешиваем пациента до и после диализа, и, видя разницу в весе, эмпирически предполагаем, что она образовалась за счет «лишней» жидкости, которую нам нужно было убрать.

Насколько сам аппарат сложен в управлении?

(Улыбается) Космический корабль, наверное, сложнее, а автомобиль — проще. Есть электронный блок, гидравлический блок, вращаются механические детали, горят индикаторы, нашим медсёстрам нужно понимать, как это всё работает. Но тут дело не только в сложности аппарата. Как и любая медицинская процедура, гемодиализ несёт в себе риски осложнений. Для их исключения выполняется постоянный мониторинг состояния пациентов: им измеряют артериальное давление, задаются вопросы о самочувствии, жалобах. Это — задача врача. Мы здесь, получается, и психологи, и хирурги, и терапевты, потому что пациенты возрастные тяжелые, коморбидные (с сопутствующими патологиями): у кого-то — давление, у кого-то с легкими проблемы.

Если ли возможность при хронической почечной недостаточности не доводить ситуацию до гемодиализа?

Есть мнение, что все основные распространенные заболевания приводят к почечной недостаточности. На первом месте это, конечно, нефриты (воспаление почек разной природы), аномалии развития мочевыводящей системы, сахарный диабет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, системные заболевания, онкологические заболевания. Можно отсрочить наступление ХПН, но все зависит от скорости прогресса заболевания, от отношения пациента к состоянию своего здоровья (как он контролирует свои параметры, насколько часто посещает специалистов), но вероятность развития у этой категории пациентов почечной недостаточности очень велика. Поэтому и потребность огромна, и новые отделения [гемодиализа] открываются.

Какая симптоматика должна насторожить пациента?

Если речь о ХПН, то пациенты к этому состоянию приходят не сразу, поскольку организм пытается адаптироваться. Сначала меняются показатели анализов (уровень мочевины с креатинином), которые не дают никакого изменения в самочувствии. Потом изменения нарастают, и тогда присоединяется общая симптоматика интоксикации: падает гемоглобин, усиливается слабость, ухудшается аппетит, появляются тошнота, рвота. Эти симптомы могут быть связаны не только с почками, но и с печенью в том числе. Начинаем выяснять причину. Видим уровень мочевины и креатинина, нарушение сердечного ритма (из-за электролитных изменений), гипертензию. Если мы говорим про пациента с диабетом, то уровень сахара начинает меняться скачкообразно, становясь неуправляемым. Очень часто пациенты начинают терять в весе.

Как гемодиализ влияет на образ жизни пациента?

Когда ставится такой диагноз (ХПН), у многих пациентов сначала возникает шок, они хотят, чтобы это заболевание у них вылечили. Потом, конечно, адаптируются. Конечно, важно, как семья к этому относится, как реагируют друзья, коллеги (примерно 60% пациентов на гемодиализе — трудоспособного возраста). Со временем приходит осознание, что теперь у пациента новый образ жизни, что необходимо сформировать привычку лечиться три раза в неделю, что нужно воспринимать это спокойнее. Когда пациент чувствует, что ему становится лучше, он принимает эту ситуацию. Многие думают, что они привязаны к месту оказания процедуры, что никуда, якобы, не уехать, однако диализ сейчас доступен везде, в любом городе России, бесплатно, по полису ОМС. Нужно только заранее созвониться с новым местом и согласовать даты оказания процедур. Сейчас в этом смысле пациентам намного легче, но все равно нужно постоянно посещать лечебное учреждение, поэтому оптимальный вариант — это, конечно, трансплантация.

Чем обычно занимаются пациенты, пока проводится гемодиализ?

Приносят с собой ноутбуки, планшеты, телефоны, читают книги, общаются в соцсетях, смотрят фильмы. Многие за всю жизнь столько книг не прочитали, сколько во время лечения хроническим гемодиализом (улыбается).

Кто работает в отделении?

Основной кадровый состав Центра амбулаторного гемодиализа работает в отделении практически с момента его основания. Врачи имеют большой стаж работы, высшую категорию, один доктор — терапевт-нефролог, другая — нефролог. Гемодиализную патологию и хроническую почечную недостаточность знают «от» и «до». Я ими очень доволен. Это касается и медсестер, им уже не надо ничего объяснять, достаточно просто взгляда. Для меня как для руководителя важен такой подход: если люди так долго работают в отделении, значит их это устраивает.

Пациенты к нам тоже не неделю ходят, не месяц, а год, два, пять… Т.е., практически, у нас образовалась маленькая община. Мы знаем, чем занимаются наши пациенты, как у них дома дела. Все это помогает реализовать т.н. пациентоцентричную концепцию лечения. Они знают, что происходит у нас. Некоторые пациенты (в основном, бабушки) при проведении процедуры общаются между собой, им это нравится.

Как новая коронавирусная инфекция отразилась на вашей работе?

Поначалу было много вопросов, новых документов. Сложно было сориентироваться, что делать с COVID-пациентами на гемодиализе. В простую инфекционную больницу таких больных госпитализировать нельзя, потому что им необходимо регулярно проводить процедуры с использованием аппаратов «искусственная почка».

На базе ГБУЗ НО «Городская больница № 33» был организован ковид-госпиталь со специальным отделением, где при наличии подозрений на COVID-19 у пациентов, находящихся на гемодиализе, проходило лечение. После выздоровления такие пациенты направляются на гемодиализ в свое основное лечебное учреждение. Среди наших пациентов в разное время около 10 человек болели ковид-ассоциированной пневмонией, мы направляли их туда на лечение. Сейчас уровень заболеваемости понемногу снижается. За последние два-три месяца у нас в отделении у пациентов COVID-19 не выявлялся. Естественно, мы мониторим их ситуацию, измеряем температуру тела на входе, заносим эти данные в специальную диализную карту. Если температура выходит за рамки, отправляем пациента домой и рекомендуем вызывать участкового врача, сдавать анализы. Конечно, пациент в данном случае пропускает диализ, но пропуск до трех дней сильно на здоровье не скажется. Далее, если выявлен COVID, решается вопрос с переводом во временный инфекционный госпиталь.

По теме: О наушниках и ушных палочках: Где в Нижнем Новгороде проверить слух взрослым и детям

Фото, видео: пресс-служба ПОМЦ ФМБА России

13 марта 2021 года. Издание «Нижний Новгород сегодня»